Klaim Asuransi Kesehatan, Betulkah Prosesnya Sulit dan Menyita Waktu?

Selain preminya yang dianggap mahal, alasan lain orang belum mau membeli asuransi kesehatan yakni tidak ingin repot mengurus klaim asuransi kesehatan. Beberapa ada yang beranggapan prosesnya bisa menyita waktu dan tenaga. Betulkah demikian?

BACA JUGA: Tenang Berobat dengan Asuransi Kesehatan Rawat Jalan, Ini Tips Memilihnya

Pengertian Klaim Asuransi Kesehatan  

Klaim asuransi kesehatan adalah pengajuan pencairan manfaat pertanggungan dari tertanggung (pemegang polis) kepada penanggung (perusahaan asuransi) terhadap sejumlah biaya pengobatan di rumah sakit. Ini merupakan hak setiap pemegang polis atau tertanggung yang harus dipenuhi perusahaan asuransi, dengan syarat nasabah sudah menjalankan kewajibannya melunasi premi asuransi secara rutin sehingga polis asuransi dalam kondisi aktif. 

Klaim asuransi bisa berupa permintaan ke perusahaan asuransi untuk membayarkan sejumlah biaya pengobatan kepada rumah sakit setelah tertanggung dinyatakan sembuh dan bisa meninggalkan rumah sakit. Model klaim asuransi kesehatan ini dikenal sebagai sistem cashless atau non tunai, pihak asuransi bertransaksi langsung dengan rumah sakit.

Kemudian ada juga klaim asuransi kesehatan di mana nasabah meminta penggantian biaya pengobatan yang sudah terlebih dahulu ditalangi oleh pemegang polis atau nasabah. Sistem ini dinamakan dengan sistem rembuirsement.

Baik sistem cashless maupun diremburs, besaran uang yang dibayarkan atau digantikan akan berdasarkan manfaat pertanggungan yang sudah dihitung dan disepakati bersama saat pengajuan menjadi nasabah asuransi. Jika besarannya melampaui batasan pertanggungan maka selisih biaya menjadi kewajiban nasabah untuk membayarnya sendiri.

Benarkah Mengurus Klaim Asuransi Itu Sulit?

Jika dilihat dari segi kemudahan dan kepraktisan, sistem klaim asuransi cashless patut jadi pilihan. Nasabah tidak perlu repot mengurus sendiri klaim asuransi ke pihak asuransi. Cukup menunjukkan kartu asuransi kesehatan, mengisi formulir dan jika dibutuhkan seperti copy dokumen identitas, ke petugas kasir rumah sakit maka proses klaim akan diurus oleh pihak rumah sakit.

Sementara pada sistem rembuirsement, nasabahlah yang harus mempersiakan dokumen apa saja yang dibutuhkan untuk proses klaim dan mengirimkan ke kantor asuransi. Namun jika semua persyaratan sudah dipenuhi, proses klaim pun tidak akan memerlukan waktu yang lama.

Persyaratan Pengajuan Klaim Asuransi Kesehatan

Dalam mengajukan klaim asuransi baik secara cashless maupun rembuirsement, persyaratan tentu sama, khususnya terkait kelengkapan dokumen apa saja yang diperlukan. Berikut persyaratan yang harus dipenuhi secara umum ketika nasabah ingin mengajukan klaim asuransi kesehatan:

• Formulir pengajuan klaim yang umumnya bisa diunduh dari situs resmi perusahaan asuransi
• Rekam medis pasien yang terisi lengkap dan jelas
• Bukti pembayaran (kuitansi) biaya perawatan dan pengobatan, asli bukan copy
• Perincian biaya secara lengkap dan jelas
• Perincian pembelian obat-obatan 
• Hasil pemeriksaan diagnostik, seperti hasil rontgen, laboratorium, dan lain-lain, bisa fotocopy tergantung kebijakan perusahaan asuransi.

Apakah Klaim Asuransi Bisa Ditolak Perusahaan Asuransi?

Tentu saja pihak asuransi bisa menolak sebagian atau bahkan seluruh klaim asuransi jika:

1.Premi belum dibayar, sehingga menyebabkan polis asuransi lapse (batal atau dinonaktifkan sementara)

2.Pemegang polis masih dalam masa tunggu klaim.  Sejumlah jenis asuransi menerapkan masa tunggu yang waktunya bervariasi, biasanya paling lama setahun. Ini untuk menghindari kasus-kasus pre-existing condition (PEC) yakni sudah memiliki penyakit sebelum memiliki asuransi.

3.Dokumen yang diajukan tidak lengkap atau terlambat mengajukan klaim

4.Perawatan dan pengobatan termasuk dalam pengecualian penyakit yang ditanggung asuransi

5.Pre-existing condition (PEC) yakni penyakit yang diidap merupakan penyakit yang sudah ada (bawaan) dari sebelum pengajuan pembelian asuransi

6.Tertanggung memberi data palsu atau melakukan pelanggaran hukum

7.Perawatan di luar jangkauan lokasi yang dijamin asuransi. Misalnya kamu menderita sakit di luar negeri dan perlu mendapat perawatan, jika asuransi tidak termasuk asuransi internasional maka kamu tidak bisa mendapatkan pertanggungan biaya.

8. Kejadian disebabkan karena pengaruh alkohol dan obat-obatan terlarang. Misalnya kecelakaan hingga meninggal dunia akibat mengemudi dalam keadaan mabuk.

9.Kejadian disengaja seperti sengaja melukai diri sendiri atau membakar rumah sendiri untuk mendapatkan ganti rugi.

10.Penipuan klaim.

BACA JUGA: 11 Tips Memilih Asuransi Kesehatan yang Tepat dan Bermanfaat

Proses pengajuan klaim asuransi kesehatan sebenarnya tidak terlalu sulit asalkan semua persyaratan sudah kamu penuhi. Jadi sebelum mengajukan dan mengirimkan klaim, pelajari dulu persyaratan yang wajib dilengkapi.

Sudah punya asuransi kesehatan dari perusahaan tempatmu bekerja? Ayo, manfaatkan layanannya dengan menghubungkan benefit asuransi milikmu ke aplikasi Good Doctor! Klik link ini, ya.